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孕产妇合并新型冠状病毒感染防治指南

发布时间:2020-02-04 14:09 来源:惠阳长安整形医院作者:

  
附件
  孕产妇合并新型冠状病毒感染防治指南(试行)
 
  自 2019 年 12 月新型冠状病毒(2019-nCoV)在武汉感染流行,我省各医疗机构、妇幼保健机构产科也有可能接诊妊娠合并肺部感染疑似及确诊病例。孕产妇是该病毒的易感人群,且妊娠期妇女对病毒性呼吸系统感染的炎症应急反应性明显增高,病情进展快,尤其是中晚期妊娠,易演变为重症,需住院密切观察。
 
       结合妇幼保健机构实际情况,广东省妇幼保健院组织有关人员起草《孕产妇合并新型冠状病毒感染防治指南(试行)》,现印发
  给你们,请各级妇幼保健机构贯彻执行。
  
   一、预防
  
     (一)对象 。
  1、所有孕产期妇女均为重点预防对象。
  2、孕产期妇女有以下疾病或状况者,在患新型冠状病毒感染的肺炎后更易发展为重危病例,应予以高度重视:
  
     (1)慢性呼吸系统疾病、心血管系统疾病、肾病、肝病、血液系统疾病、神经系统及神经肌肉疾病、代谢及内分泌系统疾病、免疫功能抑制(包括应用免疫抑制剂或 HIV 感染等致免疫功
  能低下)者。
  (2)肥胖者(体重指数≥40 危险度高,体重指数在 30-39可能是高危因素)。
  
   二、预防措施 。
  
  1、健康教育和宣传。
  利用电视、广播、网络、报纸、宣传折页、张贴画、社交媒体等方式,加强对新型冠状病毒感染防控知识及措施的宣传,提高孕产期妇女的防治意识。健康教育和宣传的要点包括:
  
     (1)促进健康行为,保证充足的睡眠,保持良好的精神心理状态,饮用足够的液体和食用有营养的食物等。不要接触、购买和食用野生动物(即野味);尽量避免前往售卖活体动物(禽
  类、海产品、野生动物等)的市场。家中肉、蛋类等食物要充分煮熟后食用。
  
     (2)避免接触来自疫区的人员,以及有临床症状疑似/确诊患者。
 
      (3)注意个人卫生,经常使用肥皂和清水洗手,尤其在咳嗽或打喷嚏后、接触生肉之后要洗手。在无流动水情况下,75%酒精消毒双手同样有效。
  
     (4)尽量避免外出尤其是前往人群密集的场所。孕产期妇女必须外出时必须佩戴口罩,建议每 4 小时更换一次,且应尽可能缩短在人群聚集场所停留的时间。
  
     (5)及时处理使用后的口罩,避免重复使用口罩。如为可重复使用的口罩,使用后必须严格消毒和烘干。
 
   (6)咳嗽或打喷嚏时用纸巾遮住口鼻,使用过的纸巾丢入垃圾箱。
  
     (7)尽量避免触摸眼睛、鼻或口。
 
     (8)家庭和工作场所保持清洁,勤开窗,经常通风。
  
     (9)家庭配备体温计、医用外科口罩、家庭用的消毒用品(如 75%酒精、84 消毒液)等物资。
  
    (10)如出现发热,乏力,干咳等症状,马上隔离,同时尽快就诊。
 
  2、孕前指导。准备怀孕的妇女最好在新型冠状病毒感染流行期间采取避孕措施,推迟怀孕计划。
 
  二、病例密切接触者的居家医学观察相关措施
 
  如果家庭成员和新型冠状病毒感染的肺炎确诊病例有密切接触,应从和病人接触的最后一天起采取医学观察 14 天,在家中观察期间需与医学观察人员保持联系,并需要了解病情观察和护理要点,掌握家庭预防的洗手、通风、防护和消毒措施。具体
 
  如下:
  ( 一)保持家居通风 。
        每天尽量开窗门通风,不能自然通风的用排气扇等机械通风。
 
  ( 二)个人和家庭卫生 。
  1、将密切接触者安排在通风良好的单人房间,拒绝一切探访。
 
  2、限制密切接触者的活动,最小化密切接触者和家庭成员活动共享区域,确保共享区域(厨房、浴室等)通风良好(保持窗户开启)。
 
  3、家庭成员应住在不同房间,如条件不允许,和密切接触至少保持 3 米距离,最好处于下风向。哺乳期母亲可继续母乳喂养婴儿。
 
  4、密切接触者日常佩戴一次性医用口罩。其他家庭成员进入密切接触者居住空间时应佩戴口罩,口罩需紧贴面部,在居住空间中不要触碰和调整口罩。口罩建议每 4 小时一换,因分泌物变湿、变脏,必须立即更换。摘下并丢弃口罩之后,进行双手清洗。
 
  5、与密切接触者有任何直接接触,或离开密切接触者居住空间后,需清洁双手。准备食物、饭前便后也均应清洁双手。如果双手不是很脏,可用酒精免洗液清洁。如双手比较脏,则使用
  肥皂和清水清洗。(注意酒精使用安全,避免意外吞食用或引发火灾)。
 
  6、使用肥皂和清水洗手时,最好使用一次性擦手纸。如果没有,用清洁的毛巾擦拭,毛巾变湿时需要更换。
 
  7、偶然咳嗽或打喷嚏时用来捂住口鼻的材料可直接丢弃,或者使用之后正确清洗(如用普通的肥皂/洗涤剂和清水清洗手帕)。
 
  8、设臵套有塑料袋并加盖的专用垃圾桶。用过的纸巾、口罩等放臵到专用垃圾桶,每天清理,清理前用含有效氯500mg/L~1000 mg/L 的含氯消毒液喷洒或浇洒垃圾至完全湿润,然后扎紧塑料袋口。
 
  9、家属应尽量减少与密切接触者及其用品接触。如避免共用牙刷、香烟、餐具、饭菜、饮料、毛巾、浴巾、床单等。餐具使用后应使用洗涤剂和清水清洗。
 
  10、推荐使用含氯消毒剂和过氧乙酸消毒剂,每天频繁清洁、消毒家庭成员经常触碰的物品,如床头柜、床架及其他卧室家具。至少每天清洁、消毒浴室和场所表面一次。
 
  11、使用普通洗衣皂和清水清洗密切接触者衣物、床单、浴巾、毛巾等,或用洗衣机以 60-90℃和普通家用洗衣液清洗,然后完全干燥上述物品。将密切接触者使用的床品放入洗衣袋。不要甩动衣物,避免直接接触皮肤和自己的衣服。
 
  12、戴好一次性手套和保护性衣物(如塑料围裙)再去清洁和碰触被密切接触者的人体分泌物污染的物体表面、衣物或床品。戴手套前、脱手套后要进行双手清洁及消毒。
 
  ( 三) 医学观察要求 。
 
  1、每天早晚测体温 1 次,并记录。
 
  2、若出现发热或者干咳、气促、肌肉酸痛无力等症状应立即到发热门诊就诊。
 
  3、隔离医学观察期限为自最后一次与病例发生无有效防护的接触后 14 天。

       如紧急情况需自行前往医院就医时,应注意以下事项:
 
  (1)前往医院的路上,孕产妇应该佩戴医用外科口罩或 N95口罩。
  (2)避免乘坐公共交通工具前往医院,路上打开车窗。
  (3)时刻佩戴口罩和随时保持手卫生。在路上和医院时,尽可能远离其他人(至少 1 米)。
  (4)若路途中污染了交通工具,建议使用含氯消毒剂或过氧乙酸消毒剂,对所有被呼吸道分泌物或体液污染的表面进行消毒。
  
    (四) 预防性消毒 。
  1、台面、门把手、电话机、开关、热水壶、洗手盆、坐便器等日常可能接触使用的物品表面,用含有效氯 250 mg/L~500mg/L 的含氯消毒剂擦拭,后用清水洗净;每天至少一次。
  2、地面表面,每天用 250mg/L~500mg/L 的含氯消毒剂进行湿式拖地。
  3、日常的织物(如毛巾、衣物、被罩等)用 250mg/L~500mg/L的含氯消毒剂浸泡 1 h,或采用煮沸 15 min 消毒。
  4、对耐热的物品,如食具、茶具等可煮沸 15 min 或用250mg/L~500mg/L 的含氯消毒剂浸泡 30 min 后用清水漂洗干净。
 
 (五) 随时消毒 。
  密切接触者出现呕吐、腹泻等症状时,排出的污染物需实行随时消毒。
  1、呕吐物、排泄物、分泌物可采用专门容器收集,用 84 消毒液(有效氯 5%)按污物与消毒液为 1:5 的比例混合作用 2 h 后排下水道。
  2、如呕吐物、排泄物、分泌物等污染物直接污染地面,可用干毛巾直接覆盖污染物,用 1:1 稀释的 84 消毒液浇透作用30 min 后包裹去除污染物,再用1:100 稀释的 84 消毒液擦(拖)布擦(拖)拭被污染表面及其周围(消毒范围为呕吐物周围 2 米,建议擦拭 2 遍)。
  3、随时消毒时开窗通风或用排风扇等进行机械通风。
  4、处理污染物前应戴医用口罩和橡胶手套。处理完毕应及时淋浴,更换衣服。
 
 (六) 终末消毒 。
 
  密切接触者出现明显症状送院治疗后,家居环境应及时由属地疾控机构组织进行终末消毒。
  
   (七)常见消毒剂及配制使用 。
 
  1、84 消毒液(有效氯 5%):常规按消毒液:水为 1:100 稀释后即为有效氯 500mg/L。
  2、75%乙醇消毒液:直接使用。
  3、日常家居类消毒剂按产品标签标识以杀灭肠道致病菌的浓度进行配制和使用。
  4、其他消毒剂按产品标签标识以杀灭肠道致病菌的浓度进行配制和使用。
 
  三、临床表现和辅助检查
  新型冠状病毒感染的临床表现和辅助检查参见《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第四版)》。按照以往经验推测,孕产期妇女感染新型冠状病毒后更容易
  表现为气促,更易发生肺炎等并发症。可诱发原有基础疾病的加重,呈现相应的临床表现。病情严重者病情进展迅速,甚至危及孕产妇生命,目前成人死因多为肺炎及随后出现的急性呼吸窘迫综合征。孕产期妇女感染新型冠状病毒后可导致流产、早产、胎儿宫内窘迫、胎死宫内等不良妊娠结局。

      辅助检查应根据孕产期情况进行产科常规项目检查。
  孕妇行影像学检查时做好知情告知,注意做好对胎儿的防护。
 
  四、诊断
  参考文件:《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第四版)》。
 
  五、治疗场所及处理原则
  疑似及确诊病例应在具备有效隔离条件和防护条件的定点医院隔离治疗,疑似病例应单人单间隔离治疗(具体方案按我院公布的应急流程),孕妇感染较易发展为重症病例,应密切监测病情,由包括产科专家在内的多学科专家组会诊,开展多学科讨论及合作,对孕产妇的全身状况以及胎儿宫内安危状况进行综合评估,并进行相应的处理。危重症病例应立即收入 ICU 治疗。如果孕妇在妇幼保健专科医院进行产前检查,经确诊后应转诊至定点医院处理。接受孕产期妇女新型冠状病毒感染的肺炎转诊病例的医院必须具备救治危重新生儿的能力。
  
       六、治疗
  (一)一般治疗和抗病毒治疗。详见《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第四版)》:
 
  1、注意休息,合理膳食,维持内环境稳定,密切监护生命体征,尤其注意指脉氧变化。
  2、动态监测血常规、尿常规、C 反应蛋白、肝肾功能、降钙素原、凝血功能、心肌酶、离子、血气分析、胸部影像学(胸
  片、CT)检查。向孕产妇及其家属说明影像学检查的必要性,以及影像学对胎儿的辐射量,消除孕产妇及其家属对辐射对胎儿产生影响的顾虑,避免因拒绝检查而耽误对病情的判断。
  3、根据指脉氧及血气分析结果,及时给予有效氧疗,包括鼻导管、面罩、经鼻高流量氧疗,甚至无创或有创机械通气等,维持足够氧合。
  4、药物:以对症支持治疗为主。
  (1)发热对孕妇和胎儿均有不利影响,可用对乙酰氨基酚
  (每 4-6 小时一次)退热。
  (2)孕产妇使用抗病毒药物的安全性尚无充分数据,医务
  人员应向孕妇及家属充分告知使用药物的孕妇获益及胎儿的潜在风险,权衡利弊,当潜在益处大于胎儿的潜在风险时,选择用药。尽量选用 FDA 妊娠安全等级 C 类药物,避免使用 D 类药物。可考虑使用洛匹那韦/利托那韦(2 粒 bid)(该药已列入 HIV 孕期用药方案。基于动物实验研究和有限的人类报告,该药似乎不会增加不良妊娠结局的风险);α干扰素雾化吸入(500 万 U+灭菌注射用水 2ml,bid)(胃肠外用药 C 级)。
  (3)避免盲目使用抗菌药物,应加强细菌学监测,有继发细菌感染证据时及时应用抗菌药物,选用 FDA 妊娠安全等级 B 类药物。
  5、重症病例和危重病例的处理。
  (1)予以呼吸支持:无创机械通气 2 小时无好转,或孕产妇不能耐受无创通气、气道分泌物增多、咳嗽剧烈,或血流动力学不稳定等,及时给予有创机械通气(采取小潮气量肺保护性通气策略),必要时予肺复张、俯卧位通气等。
  (2)调节容量,应用血管活动药物,维持血流动力学稳定。
  (3)根据患者呼吸困难程度及胸部影像学进展情况,可酌情短时间使用糖皮质激素,建议剂量相当于甲泼尼龙<1-2mg/kg?d,3-5 天。同时注意监测激素副作用。
  
    (二)产科处理 。
  1、重症病例,应结合病人的病情严重程度、并发症和合并症发生情况及病人和家属的意愿等因素,充分综合考虑终止妊娠的时机和分娩方式。
  2、疑似病例和确诊病例的处理如下:
  (1)待产期病例应在通风良好的房间单独隔离。
  (2)分娩期病例应戴医用外科口罩。分娩过程中加强监护,阴道分娩及剖宫产均谢绝家属陪护,如需急诊手术,由产妇签署同意书,病情沟通可使用电话与家属沟通(必要时可录音),注意患者心理支持,使患者保持乐观情绪。与患者有接触的医务人员和其他人员均应戴防护面罩和手套,穿隔离衣。使用隔离分娩室/专用手术间(手术室 10),术后终末消毒。房间同时运行空气消毒机进行空气消毒。
  (3)产后立即隔离产妇和新生儿,可降低新生儿感染的风险。新生儿应立即转移至距离产妇 3 米外的辐射台上,体温稳定后立即清洗。
  (4)产后应与新生儿暂时隔离,直至解除隔离。解除隔离标准:体温恢复正常 3 天以上,呼吸道症状明显好转,肺部影像学检查显示炎症明显吸收,连续两次呼吸道病原体核酸检测阴性
  (采样时间间隔至少 1 天)。由于不明确病毒是否经乳汁排出,建议在隔离期间暂停母乳喂养。
     (5)产后治疗以内科治疗为主。
  (6)患者分娩的新生儿属于高暴露人群,按高危儿处理,注意观察有无感染征象,单间隔离。
 
  3、新生儿处臵。
  (1)分娩前:
  一是准备两个分娩间,一个用于产妇分娩,一个用于新生儿救护(若无条件,则产床与新生儿救护设备间距>3 米)。
  二是清理两个分娩间内不必要的物品和设备。
  三是在新生儿救护间内放臵可移动的新生儿救护装臵。
  四是一旦有疑似或确诊产妇来诊分娩,尽快通知新生儿科医生,使其有充足时间穿戴防护装备。
  五是新生儿科医师进入前按风险等级进行防护用品穿戴。
  
        (2)新生儿出生后的处理:
 
  一是产妇分娩间的助产士把新生儿递给新生儿科医师,转入新生儿救护间或 3 米外的救护装臵。
  二是新生儿采取必要的复苏护理。
  三是新生儿稳定后尽快清洗。
  四是小心地把其使用后的被巾等丢弃入套双层医疗垃圾袋的黄色 topped linen 垃圾桶,放臵垃圾袋时,每层喷洒 2000mg/L含氯消毒液。
  五是在污染区按防护服穿脱流程脱去个人防护装备,并注意每一步的快速手消毒。
  六是在缓冲区换新的隔离衣和手套,把新生儿转入新生儿科隔离单间。如果新生儿临床状况不佳,要佩戴 N95 口罩。
  
      (3)转入 NICU 后:
  一是转入 NICU 后医护人员严格洗手。
  二是设臵单独隔离间。
  三是 NICU 医护人员要穿隔离衣和戴手套,如果新生儿有呼吸道症状,还要戴 N95 口罩。
  四是暂时不进行母乳喂养,鼓励妈妈挤奶,待没有传染性时开始母乳喂养。
  五是禁止家属探视。
  六是医护人员尽量减少接触。
  七是疑似病例臵于温箱中,不使用开放式抢救台。
  八是使用辅助通气的疑似病例加用头罩,头罩内放臵负压吸引管,呼吸机出气端连接过滤器并接入负压吸引器,吸痰时使用密闭吸痰管。用于人工通气的复苏囊连接过滤装臵。
  九是如果新生儿有异常临床表现,则完善相关检查:血常规,血涂片,血培养,胸片,病毒检测。个别病例考虑脑脊液查细菌/病毒。
  十是物品专用并随时消毒。一次性用品用后作为医疗废物处理,包括尿片等生活垃圾都作为医疗废物处理。
  
     (三)出院指导。
  详见《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第四版)》。曾患病产妇出院时,应告知产妇、亲属和其他看护人预防新型冠状病毒和其他病毒感染的方法,并指导如何监测产妇及婴儿的症状和体征。出院后加强产后访视和新生儿访视。
  
      参考文献 及资料:
  1、新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第四版)
  2、广州市新型冠状病毒感染的肺炎预防控制工作指引
  3、辽宁省新型冠状病毒感染流行期间孕产妇管理指导意见(第 1 版,2020 年 1 月 26 日)中国实用妇科与产科杂志
  4、妊娠合并新型冠状病毒感染管理策略建议(第 2 版) 华中科技大学协和医院 2020 年 1 月 28 日
  5、新型冠状病毒感染的肺炎流行期间孕产妇及新生儿管理指导意见(第一版) 华中科技大学同济医院 2020 年 1 月

 
附表 1 不同岗位人员的防护要求
 



附表 2 防护用品穿脱流程

 

附表 3

 
附表 4 疑似感染孕产妇紧急处置院内流程




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